תאריך: _________
לכבוד

_______________

המחאה בלתי חוזרת

כתב אישור מספר: _______________

1. הנני ממחה בזאת, בהמחאה גמורה ומוחלטת, על פי חוק המחאת חיובים, תשכ"ט - 1969, ל ____________ ת.ז./ח.פ. _____________ את כל זכויותיי לקבלת כספים עד לסך של ____________ ₪ מ___________.

2. אני מורה לכם, בהוראה בלתי חוזרת, להעביר את כל הסכומים כאמור לחשבון בבנק ___________ סניף מס' ___________ חשבון מס' ______________ .

4. למען הסר כל ספק, מובהר בזאת כי כל תשלום שלכם ל ____________ על פי המחאה זו, ייחשב כאילו שולם לי על ידכם.

5. מצורפים בזאת אישורים מרשות המיסים ומביטוח לאומי על היעדר עיקולים וידוע לי שהעברת אישורים כאמור הינם תנאי לתוקף ההמחאה.

בכבוד רב

שם ___________________________
ת"ז ___________________________
כתובת _________________________
חתימה _________________________

האמור לעיל מוסכם עלינו ואנו נפעל על פיו.

תאריך: _______________

חתימה: _____________________

* מחק את ההוראה שאינה מתאימה