שטר חוב

ביום _________  בחודש _________ שנת _________ (להלן: מועד התשלום) אני הח"מ _____________ (להלן - עושה השטר) מתחייב לשלם נגד שטר זה למשרד התשתיות הלאומיות (להלן: "הנפרע") סך _________ שקלים חדשים (להלן: "סכום השטר").

משרד התשתיות הלאומיות רשאי לחלט שטר חוב זה בכפוף להוראות סעיף11 להסכם.  _________  שנערך בין עושה השטר לבין משרד התשתיות הלאומיות ביום _________.

מקום הוצאת השטר: _______________​

מקום התשלום: ___________________ ​חתימת עושה השטר: _______________

​

                                                                         ​פרטי עושההשטר: שם: ____________

​ח.פ. _________________________

  ​כתובת: ______________________

​טל: ________ פקס:  ____________

​שם מורשה חתימה: ______________

​תפקיד: _______________________

​שם מורשה חתימה: ______________

הנני מאשר כי ה"ה ______________ ו- _______________ מטעם הזוכה חתמו בפני

_____________ עו"ד/רו"ח/פקיד משרד התשתיות הלאומיות.

​______________

​         חתימה

תוספת ה'