הצהרת ממחה בבקשה להמחאת זכות לצד ג'

לכבוד
____________

הנדון: המחאת זכות

הננו להודיעכם כי ביום _________ המחנו לחברת ____________ מספר ח"פ ____________ אשר כתובתה __________ (להלן: "הנמחה"), את זכותנו לכל הכספים המגיעים לנו מכם ו/או יגיעו לנו מכם בעתיד, על פי חוזה מספר ____________ אשר נחתם ביום ____________ (להלן: "החוזה"), ביניכם לבין חברתנו שם ____________ מספר ח"פ ____________ אשר כתובתה __________ (להלן: "המוטב").

בהתאם לכך נבקשכם לשלם את כל הסכומים כפי החוזה הנזכר לעיל, לחשבון מספר _______________ בבנק_____________ בסניף_________________.

הננו להצהיר כדלהלן:

1. ידוע לנו שבהתאם לחוזה טעונה כל המחאת זכויות הסכמתכם בכתב.

2. הרינו מבקשים את אישורכם ופוטרים אתכם אם בשל טעות בתום לב ישולמו הכספים לנו או לכל אדם אחר. כמו כן ידוע לנו שהסכמתכם לבקשתנו זו תהיה בתנאי שההמחאה תהיה כפופה לכל זכות שיש ו/או שתהיה לכם בעתיד כלפינו.

3. ידוע לנו כי הסכמה זו מותנית בהסכמת הנמחה לתנאים לביצוע המחאת זכויות, כמפורט בהצהרת הנמחה המצורפת לבקשתנו.

4. הנני מצהירים בזאת כי לא קיימים עיקולים על חשבונות הבנקים שבבעלותנו.

5. אנו מסכימים בזאת כי:

5.1 המחאת הזכות אינה פוגעת בטענות העומדות לכם מכוח כל דין או מכוח כל הסכם אתנו, בין אם קמו לפני מועד ההמחאה ובין אם יקומו לאחריו.

5.2 תעמוד לכם הזכות לקזז כנגד חובותינו (נושא המחאת הזכות) כל סכום שנחוב לכם, מכוח כל הסכם או כל דין.

5.3 ההמחאה היא בלתי הדירה (בלתי עבירה פעם נוספת).

5.4 אם המחאת הזכות נעשית במסגרת פעילות פקטורינג - ייעשה הדבר רק מול חברה הרשומה בישראל כנותנת שירותי מטבע או מול גוף הפטור מחובת רישום, הכל על פי חוק איסור הלבנת הון, תש"ס-2000.

5.5 איננו רשאים להמחות כל זכות וכל חובה הנובעות מהחוזה הנזכר לעיל שביניכם לבין חברתנו, אלא אם כן ניתנה לכך הסכמתכם מראש ובכתב.

5.6 הסכמתכם כאמור אין בה כדי לשחרר אותנו מהתחייבות, מאחריות או מחובה כלשהן על פי כל דין ולפי ההסכם שנחתם בין הצדדים.

6. אנו מצהירים כי כל האמור בבקשתנו זו נכון.

תאריך _______________
פרטי מורשה חתימה מטעם המוטב (ת"ז, שם מלא, תפקידו אצל המוטב):____________________

חתימת מורשה חתימה מטעם המוטב ________________

חותמת המוטב _____________

אישור

אני החתום מטה, עו"ד ________________ אשר כתובתו____________________, מאשר בזאת כי ביום _________ הופיע/ה בפניי מר/גב' _____________, אשר זיהיתיו/ה על פי ת"ז שמספרה _____________, ואשר הוא/היא מורשה חתימה בחברת __________________ מספר ח"פ _______________.
לאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה לומר את האמת כולה ואת האמת בלבד, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות הצהרתו/ה דלעיל וחתם/מה עליה בפניי.

_________________
חתימה וחותמת עורך הדין